Antrag auf Gewährung eines Nachteilsausgleiches

Datum des Antrags:	Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben.
Name der/ des Erziehungsberechtigten:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Adresse:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Name des Kindes:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Klasse des Kindes:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Grund für Nachteilsausgleich: Schwierigkeiten im Bereich…	☐ der Rechtschreibung ☐ des Lesens ☐ Anderer Grund: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Es handelt sich um den…	☐ Erstantrag ☐ Folgeantrag
Bei Erstantrag: Wurde in der Grundschule ein Nachteilsausgleich gewährt?	☐ Ja ☐ Nein
Liegt ein ärztliches Attest vor?	☐ Ja ☐ Nein
Bei wiederholtem Antrag: Welche Form des Nachteilsausgleiches war aus Ihrer Sicht hilfreich und sollte bestehen bleiben?	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.
Weitere Informationen:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

☐ Hiermit bestätigen wir die Richtigkeit der oben genannten Angaben.

☐ Bisher erhaltene Dokumente über die Diagnose fügen wir an.

☐ Die Dokumente wurden der Schule bereits übergeben.

____________________________________________________

Unterschrift der Erziehungsberechtigten